2021年7月8-10日，由中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、CSCO抗白血病聯(lián)盟和CSCO抗淋巴瘤聯(lián)盟共同主辦，哈爾濱血液病腫瘤研究所和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院聯(lián)合承辦的第六屆抗白血病·淋巴瘤國(guó)際高峰論壇暨CSCO抗白血病聯(lián)盟&抗淋巴瘤聯(lián)盟巡講在哈爾濱隆重啟幕。

在會(huì)上，高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心上海閘新醫(yī)院王椿教授分享了主題為《異基因造血干細(xì)胞移植治療骨髓纖維化》的精彩學(xué)術(shù)報(bào)告。

目前異基因造血干細(xì)胞移植是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的手段

移植是否能夠治療骨髓纖維化？答案是肯定的，目前異基因造血干細(xì)胞移植是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的治療手段。過(guò)去的一些研究發(fā)現(xiàn)，骨髓纖維化存在JAK/STAT信號(hào)通路改變，因此人們將治療的希望寄托于靶向JAK/STAT信號(hào)通路的藥物蘆可替尼，然而蘆可替尼的臨床治療表現(xiàn)僅能改善臨床癥狀和體征。

實(shí)際上，骨髓纖維化的核心是骨髓多能干細(xì)胞基因突變引起的克隆性擴(kuò)增，惡性的骨髓增生引起促纖維化因子、血液生成因子以及炎癥細(xì)胞因子的大量釋放，最終導(dǎo)致克隆性骨髓纖維化的發(fā)生，并引起如造血抑制、脾臟腫大、全身乏力等一系列癥狀。在骨髓惡性增生及多種細(xì)胞因子釋放過(guò)程中，都有JAK/STAT信號(hào)通路的參與，而蘆可替尼僅作用于被激活的免疫細(xì)胞的信號(hào)通路的調(diào)節(jié)，因此對(duì)骨髓纖維化的治療作用有限。

原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)參考了英國(guó)骨髓纖維化研究和診治指南（2014），僅推薦蘆可替尼用于癥狀性脾臟腫大、影響生活質(zhì)量的骨髓纖維化相關(guān)癥狀、骨髓纖維化導(dǎo)致的肝臟腫大和門(mén)脈高壓等骨髓纖維化相關(guān)癥狀的治療。

移植為什么能治療骨髓纖維化？

異基因造血干細(xì)胞移植能夠通過(guò)預(yù)處理放化療清除一部分腫瘤干細(xì)胞，降低腫瘤負(fù)荷，為移植創(chuàng)造條件，然后通過(guò)移植物的抗腫瘤作用徹底清除突變的腫瘤干細(xì)胞。異基因造血干細(xì)胞移植能夠徹底清除突變的骨髓多能干細(xì)胞，因而能夠使繼發(fā)性反應(yīng)消退、多種細(xì)胞因子釋放停止，從而達(dá)到治愈骨髓纖維化、改善臨床癥狀的目的。

目前有大量研究報(bào)道了移植后骨髓纖維化程度迅速改善，并且急性GVHD的發(fā)生可以降低原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)率，而如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，通過(guò)淋巴細(xì)胞輸注誘導(dǎo)移植物抗腫瘤作用，從而逆轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。

如何選擇移植對(duì)象？

IPSS評(píng)分常用于初診原發(fā)性骨髓纖維化患者的預(yù)后評(píng)估，而在DIPSS評(píng)分中增加了血紅蛋白的權(quán)重，在DIPSS-plus評(píng)分中增加了血小板、需要紅細(xì)胞輸注、預(yù)后不良染色體核型的動(dòng)態(tài)評(píng)估，因而DIPSS、DIPSS-plus評(píng)分可用于疾病的任意階段。

一項(xiàng)國(guó)際大型研究結(jié)果顯示，根據(jù)IPSS評(píng)分分層，低危、中危-1、中危-2、高危的生存期有所不同，因此建議除低危組外所有原發(fā)性骨髓纖維化患者應(yīng)用新藥治療，高危組、中危-2組以及生存期低于5年的患者存在較強(qiáng)的輸血依賴(lài)，且易轉(zhuǎn)化為白血病，應(yīng)盡早采取異基因造血干細(xì)胞移植治療。而對(duì)于中危-1組患者，應(yīng)制定個(gè)體化治療決策，具有高危細(xì)胞遺傳學(xué)、外周幼稚細(xì)胞升高、嚴(yán)重血小板減少以及JAK2V617F低負(fù)荷、IDH、ASXL1、SRSF2、EZH2突變的患者，也應(yīng)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植；另外CALR和ASXL1突變是獨(dú)立于DIPSS評(píng)分的危險(xiǎn)因素，CALR-/ASXL1+患者中位生存期僅2.3年，CALR-/ASXL1-和CALR+/ASXL1+的中位生存期約為5.8年，CALR+/ASXL1-中位生存期可達(dá)10.4年，因此對(duì)于CALR-/ASXL1+患者來(lái)說(shuō)，需要盡早進(jìn)行移植治療。

如何制定移植方案？

異基因造血干細(xì)胞移植可以使一部分患者達(dá)到治愈，但骨髓纖維化高發(fā)群體多為老年患者，清髓預(yù)處理方案毒性較大，預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥如感染、GVHD等同時(shí)造成死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

目前許多中心開(kāi)始探索減低劑量的預(yù)處理方案，減少傳統(tǒng)預(yù)處理方案中馬利蘭、CTX、TBI的劑量，同時(shí)加用福達(dá)拉濱，以減輕預(yù)處理的毒性，上海閘新醫(yī)院采用的方案還加入了5-10g Ara-C。早前一篇報(bào)道顯示，采取Flu+Bu作為預(yù)處理方案治療的3年復(fù)發(fā)率為22%，5年OS、PFS分別為67%和51%，另外一篇報(bào)道也顯示了相似的結(jié)果。研究顯示無(wú)關(guān)供者、脾腫大、移植前多次紅細(xì)胞輸注等是影響移植結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

上海閘新醫(yī)院目前采取Flu 30mg/d Ara-C 1-2g/d Bu 3.2g/d TBI 3Gy的預(yù)處理方案，既能夠清除免疫，保證植入的成功率達(dá)95%以上，又能夠取得良好的療效。研究組納入14例患者，高危患者10例，中危-2患者4例，其中3例已轉(zhuǎn)化為白血病，57%的患者ECOG評(píng)分≥3分，85%的患者HCT-CI≥2分。研究結(jié)果顯示，5年生存率達(dá)92%。

總結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，目前異基因造血干細(xì)胞移植仍然是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的治療手段，但還是有較高的治療相關(guān)死亡率，采取減低毒性的預(yù)處理方案能夠降低移植相關(guān)死亡率、提高生存率，對(duì)于預(yù)期中位生存期低于5年的患者來(lái)說(shuō)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)盡早考慮移植治療。