秦尤文、付兆強(qiáng) | 上海市閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

轉(zhuǎn)載自：檢驗醫(yī)學(xué)

非特異性酯酶（NSE）有多種，根據(jù)反應(yīng)所需的pH不同分為酸性，堿性及中性NSE，包括α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE），醋酸AS-D萘酚酯酶（NAS-DAE）等。其染色結(jié)果及特點可以作為急性白血病的輔助診斷，在鑒別急性粒細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病時尤其有用。通常認(rèn)為原始粒細(xì)胞α-NAE染色呈陰性或弱陽性，不被氟化鈉抑制，而原幼單核細(xì)胞多呈陽性或強(qiáng)陽性，可被氟化鈉抑制。而我們近日遇到的一例恰恰相反，讓我們來一看究竟。

男性，53歲，確診急性白血病9月余，因輕度貧血，血小板減低來診。

血常規(guī)：

盡管白細(xì)胞數(shù)正常，但白細(xì)胞散點圖明顯異常，需要涂片鏡檢。

生化：尿酸550umol/L↑，甘油三酯6.02mmol/L↑，乳酸脫氫酶2355 U/L↑，余無明顯異常。

外周血涂片：可見原始細(xì)胞

骨髓涂片：

可見大量異常細(xì)胞，比例及形態(tài)描述詳見后面的骨髓報告，一個突出的特點是原始細(xì)胞有核周淡染區(qū)。毫無疑問，該患者的白血病復(fù)發(fā)了。

細(xì)胞化學(xué)染色：

▲POX染色：原始細(xì)胞為陽性，多為4+，偶為3+，團(tuán)塊狀，多位于近核凹陷處

▲CE染色：部分原始細(xì)胞陽性

▲PAS：部分原始細(xì)胞為彌漫狀陽性，多位于近核凹陷處

▲NAE染色：原始細(xì)胞為陽性

▲NAE+NaF：原始細(xì)胞為陰性；重做一遍，還是一樣的結(jié)果

這樣的結(jié)果令筆者困惑：本例的原始細(xì)胞POX均為陽性，且陽性程度不低，CE也是陽性，均支持粒系；但本例的原始細(xì)胞NAE為陽性，且陽性可被NaF完全抑制，這又支持單系。到底是啥？

各類檢查報告

骨髓細(xì)胞學(xué)：考慮為AML復(fù)發(fā)

免疫分型：并沒有單核系標(biāo)志的表達(dá)。

染色體報告：復(fù)雜核型。

分子生物學(xué)報告：

AML1-ETO融合基因為陽性

存在KIT、CALR和DNMT3A突變。

綜上，患者的原發(fā)病應(yīng)該是AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（舊稱AML1-ETO）。

初診時的報告（在其他醫(yī)院）：

也是原始細(xì)胞的NAE陽性，可被NaF抑制。

因此，該單位考慮的是AML-M4。

初診時的免疫表型和現(xiàn)在稍有不同：初診時CD19為陽性，這次是陰性，不過CD56均為陽性，且初診時也沒有單核系標(biāo)志的表達(dá)。

患者確診急性白血病9月，因輕度貧血、血小板減低來診，外周血即可見原始細(xì)胞70%，骨髓中原始細(xì)胞超過90%，按照療效標(biāo)準(zhǔn)，毫無疑問是復(fù)發(fā)了。

由于患者的原始細(xì)胞多見核周淡染區(qū)（魚肚白/朝陽紅），筆者考慮可能是伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）的AML。

回顧一下該類疾病的細(xì)胞形態(tài)特點：核質(zhì)發(fā)育顯著不平衡，胞質(zhì)呈橘黃色或偏堿性，含中性顆粒，常有空泡；此處引用重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤實驗室楊再林教授的經(jīng)典語錄：黃沙厚土出朝陽！出現(xiàn)局部的魚肚白/朝陽紅表示分化不好，而出現(xiàn)彌漫的黃沙樣則表示分化較好。

細(xì)胞化學(xué)染色：POX陽性至強(qiáng)陽性，呈團(tuán)塊狀；氯乙酸AS-D萘酚酯酶（CE，粒細(xì)胞酯酶）也呈強(qiáng)陽性，α-NAE和α-NBE呈陰性或弱陽性，前者的陽性結(jié)果不被NaF抑制。而本例患者的細(xì)胞化學(xué)染色出現(xiàn)了NAE陽性且被NaF抑制的不典型表現(xiàn)。

免疫分型：部分原始細(xì)胞高表達(dá)CD34，HLA-DR，MPO和CD13，弱表達(dá)CD33。通常有粒細(xì)胞分化的跡象，表現(xiàn)為部分細(xì)胞表達(dá)CD15和CD65。有時原始細(xì)胞群顯示成熟不同步的現(xiàn)象，如共表達(dá)CD34和CD15。常表達(dá)淋系標(biāo)志如CD19和PAX5，還可表達(dá)胞質(zhì)CD79a（我們遇到的這個病例在初診時確實有CD19表達(dá)）。某些病例TdT弱陽性。還有一部分病例表達(dá)CD56，常提示預(yù)后不良。

遺傳學(xué)：該病具有t(8;21)(q22;q22.1)易位和RUNX-RUNX1T1融合基因。核結(jié)合因子(CBF)是一個異二聚體，其兩個成分的基因——RUNX1(也稱AML1或CBFA)和CBFB的重排與急性白血病相關(guān)。t(8;21)(q22;q22.1)累及編碼核結(jié)合因子亞單位α的RUNX1基因和RUNX1T1(也稱ETO)基因。CBF轉(zhuǎn)錄因子是造血所必需的，而RUNX-RUNX1T1會使CBF發(fā)生異常轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致造血異常，最終引起白血病。

診斷：WHO明確提到，診斷本病無需考慮原始細(xì)胞計數(shù)；換言之，當(dāng)患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(8;21)(q22;q22.1)和/或RUNX1-RUNX1T1時，即使原始細(xì)胞＜0.200，仍應(yīng)診斷為AML。

預(yù)后：CD56的表達(dá)和KIT突變的存在提示預(yù)后較差（我們遇到的這個病例9個月就復(fù)發(fā)了，比較符合）；伴有髓系肉瘤的患者的療效比那些沒有髓外病變的患者更差。

其實，急性早幼粒細(xì)胞白血病以外的急性髓系白血病有著同樣的治療方案；預(yù)后則更多的取決于細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)的改變。因此很多時候，我們并不用過多糾結(jié)急性髓系白血病的原始細(xì)胞類型。MICM綜合診斷相比于單純形態(tài)學(xué)診斷的另一個優(yōu)勢是，可通過細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的檢查結(jié)果對疾病的治療和預(yù)后判斷提供資料，單純的形態(tài)學(xué)在這方面有所欠缺。

不過，我們形態(tài)學(xué)工作者還是需要打破砂鍋問到底的精神，這樣才能不斷提高。雖然本例的原始細(xì)胞NAE為陽性，且可被NaF抑制，但其他特征均符合AML-M2b或AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1，包括：有核周淡染區(qū)的原始細(xì)胞形態(tài)，POX的高陽性程度與酶型，CE的陽性，以及免疫分型檢測無單核系標(biāo)記、CD19的表達(dá)等。

因此筆者認(rèn)為，本例的原始細(xì)胞應(yīng)該還是粒系的。由本例也能看出，在鑒別粒系/單核系原始細(xì)胞時，NAE染色+NaF抑制試驗并非100%特異，還是要結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合分析。

參考文獻(xiàn)

[1]毛飛，許文榮. 臨床血液檢驗學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2020.2

[2]白血病分類分型討論會關(guān)于急性非淋巴細(xì)胞白血病分型的修改建議[J]. 中華血液學(xué)雜志,1987,08(3):181

[3]沈悌，趙永強(qiáng). 血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn). 第4版 . 北京：科學(xué)出版社，2018

[4]林澤嬉, 卞壽庚, 楊崇禮, 等.  M2b白血病細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色特征. 中華血液學(xué)雜志,1992,13( 03 ): 138-140

[5]Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. (Eds): WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC: Lyon 2017

[6]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組. 成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細(xì)胞白血病）中國診療指南（2017年版） . 中華血液學(xué)雜志,2017,38( 3 ): 177-182.

[7]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines?)，Acute Myeloid Leukemia，Version 4.2020

[8]Kenneth Kaushansky，Marshall A. Lichtman，Josef T. Prchal，etal. Williams Hematology. Ninth Edition. USA：McGraw-Hill Education，2016

[9]急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)(全國白血病化學(xué)治療討論會1987.11.20于蘇州）[J]. 中華血液學(xué)雜志,1988,09(3):183-184.