外周 T 細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma，PTCL)，是一組高度異質(zhì)性、起源于成熟T細胞的惡性增殖性疾病。在中國外周T細胞淋巴瘤 (PTCL) 發(fā)病率約占非霍奇金淋巴瘤的25%~30%，高于歐美國家。除少部分亞型外，大部分治療療效不理想，歷史數(shù)據(jù)5年生存率僅為30%。不過隨著一些新藥的問世和造血干細胞移植的廣泛應(yīng)用，部分患者的長期預后已得到改善。無痛性進行性淋巴結(jié)腫大、難治性皮疹、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等，是T細胞淋巴瘤常見的臨床癥狀。

治療路徑

患者基礎(chǔ)情況及既往治療

入院情況：

治療以及現(xiàn)狀

患者基礎(chǔ)情況及既往治療

入院情況：

治療經(jīng)過

患者隨訪情況

問題1：外周T非特指，男，35歲，初治（剛剛確診）。病理可見T淋巴細胞明顯增生，位于黏膜層，侵犯黏膜肌達黏膜下淺層。增生T淋巴細胞以CD4為主，骨髓有侵犯。

疑問：

1. 請問還需要加做哪些檢查以明確病情？

2. 若考慮為外周T細胞淋巴瘤，建議完成幾周期治療？

3. 化療結(jié)束后是否需要口服藥物維持治療等？什么情況下建議移植？

4. 預后如何？

王椿教授：上述缺少病理報告，但是根據(jù)描述，應(yīng)該是胃腸道T細胞淋巴瘤。首先，腸道T細胞淋巴瘤肯定是要做化療的。要注意的是在過程中一定要用全流質(zhì)營養(yǎng)，也就是把所有食物打碎食用。不然即使化療有效，還是會容易腸穿孔。如果是腸道外周T細胞淋巴瘤非特指，要早做移植，不能等復發(fā)再做移植。一般常規(guī)化療可以用CHOP方案，4個周期后觀察，如果有效的話可以繼續(xù)或者做自體移植，但如果沒有效果的話就得換方案。T細胞淋巴瘤原則上來說沒有維持治療能獲益，所以緩解之后要趕緊做移植。腸道T細胞淋巴瘤應(yīng)該做異體移植，其他的T細胞淋巴瘤可以做自體移植。

問題2：間變大ALK-，男，40歲。5周期BV+EPCH+西達本胺方案治療。6療后行PET/CT：骶骨、左側(cè)肩胛骨病變代謝較前略增高，肺部斑片影考慮肺真菌感染可能大，予伏立康唑抗感染治療，后復查CT好轉(zhuǎn)。第6周期維布妥昔單抗+甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+依托泊苷+地塞米松過程順利。7療后進倉自體移植，移植后至今每月予以CD30單抗維持治療一次；想在維持8次CD30后換為長春花堿。

疑問：

1. 請問主任后期的維持治療有哪些建議？是否可以更換為長春花堿？建議維持多久？是否可達到和兒童間變大維持后相似的療效？維持期間建議做哪些檢查？

2. 是否建議做放療？哪些部位可以選擇做放療？放療前后是否還需要維持治療？

3. 針對此病例，CART治療是否適合？比如CD30靶點對ALK陰性的間變大效果如何？

王椿教授：關(guān)于后期的維持治療其實沒有什么定論，只是一般來說是不進行維持治療的。建議不用維持治療，更不需要長春花堿維持治療，兩個維持治療是完全不一樣的作用，但是要定期做檢查。不太建議做放療，因為患者是全身性病變，而不是只有一個病灶，所以不太可行。CD30 CART治療目前臨床試驗效果不佳，所以一直沒有投入臨床使用。建議ALK陽性間變大的患者，如果達到緩解，再做一個自體移植，就可以了。

問題3：T淋母白血病，男，20歲。患者骨髓侵犯22%，行AB方案六個周期，MTX足劑量腰穿鞘注。期間因血象太低，發(fā)生多次感染。目前病情穩(wěn)定，但身體虛弱。

疑問：

1. 是否必須異體移植？

2. 如不異體移植，選擇自體移植，移植后需要維持么？

朱駿主任：

一般來說要治愈T淋母白血病是要靠異基因造血干細胞移植的。自體移植的意義不大，因為后期的復發(fā)率很高。當然我們需要在一個比較合適的時機進行移植，最好是等到原發(fā)病處于一個完全緩解的狀態(tài)，活動性感染完全控制，有一定體能的情況下接受移植。這樣的成功率會高一些，復發(fā)幾率也會小一些。一定要把握住移植的時機。

問題4：血管免疫母T細胞淋巴瘤，男，55歲，有心梗和高血壓。2周期CHOPE化療每次都是10來天頸部淋巴結(jié)再次增大。第3周期Gemox聯(lián)合西達本胺方案，骨髓少量受累。

疑問：

1. 根據(jù)患者的病理診斷，CD30弱陽性，是否可以用這個藥？

2. 若此方案無效，還有哪些方案可以選擇？阿扎胞苷是否可用？

3. 若之后緩解程度佳，是否建議銜接自體移植？

4. 結(jié)療后是否需要維持治療？有哪些維持方案可選？建議維持多久？

朱駿主任：根據(jù)上述情況來看，患者的一線治療效果并不是很好，維持不住。患者是一個復發(fā)高危的情況，進行自體移植的話復發(fā)率會比較高，因為對化療不是很敏感，骨髓也有一定累及。建議優(yōu)先選擇異基因移植，但如果沒有合適的供者，可以通過二線治療達到緩解后進行自體移植鞏固，但是復發(fā)率會比異基因移植要高一些。CD30弱陽性方面如果是10%以上陽性的比例，就可以考慮用維布妥昔單抗治療。結(jié)療之后，不需要長期的維持治療，但是要隨訪。

問題5：節(jié)外NKT細胞淋巴瘤，女，55歲，EBV陽性。第1周期P-GEMOX方案治療。第2周期PD-1單抗+P-GEMOX方案治療。四周期后采干，后又做了兩個周期化療。后予以放療，60gy IMRT。

疑問：

1. 目前顯示病灶還有殘留，強移是否存在風險？

2. 如不移植，后期推薦什么藥物維持？患者為四期。

王椿教授：一線治療方案是對的，但是缺少PET-CT的具體結(jié)果，比如殘留病灶有多少，是哪一個部位照了60gy？建議先做自體移植，看一下病灶位置，再進行放療。把病灶縮得越小，放療的損傷就越小。放療只能用一次，照過一次就不能再用了。患者的治療順序建議是先把化療用到極致，完全緩解后進行自體移植，然后讓病灶集中再放療收尾，最后用PD-1單抗進行維持治療。現(xiàn)在只能做自體移植試試看了。

問題6：腸道NKT細胞淋巴瘤，男，30歲。患者六次P-GEMOX，25次放療，EB病毒始終陽性，后行異體移植，半年后復發(fā)，表現(xiàn)為腫瘤和合并嗜血。出現(xiàn)過腸梗阻未穿孔，移植前未放療。

疑問：

1. 請問教授，異體復發(fā)后接下來還有什么治療手段？效果如何？

2. 如何能使EB轉(zhuǎn)陰？從發(fā)病，EB病毒始終未轉(zhuǎn)陰，該怎么辦？

王椿教授：不知道25次放療是不是照的腸道。腸道是不能隨便照的，容易壞掉。建議換一個供者，到中華骨髓庫找一個沒有血緣的供者，進行二次移植。

問題7：ALK陽性大B細胞淋巴瘤，男，29歲，四期。患者病理為(頸部淋巴結(jié))ALK陽性大B細胞淋巴瘤。一開始口服克唑替尼，后行4周期R-CDOP+克唑替尼方案，后放療30次。結(jié)療后患者CMV-DNA定量升高，予以更昔洛韋持續(xù)抗病毒治療，持續(xù)用藥后好轉(zhuǎn)；克唑替尼500mg服用至今。

疑問：

1. 如今后病情反復，是否需要更換化療方案？克唑替尼是否還需要持續(xù)口服？劑量如何把控？

2. 什么情況下建議行移植或CART治療？

3. 若達到比較好的緩解，是否需要藥物進行維持治療？還有哪些口服藥物可以選擇？

王椿教授：雖然患者的疾病分型非常少見，但是建議可以參照ALK陽性間變大的治療方案，靶向藥物+利妥昔單抗+化療，之后觀察病灶情況，如果合適可以進行3、4次放療。

問題8：外周T非特指，女，70歲。2周期CDOP方案口服西達苯胺后因為血象一直不合格，停用西達。后行4個周期CDOP方案治療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制伴發(fā)熱，反復血壓低下，予以升白、補液、抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)，期間使用過PD1單抗。六療后病情進展，出現(xiàn)骨髓侵犯，全血下降，合并多臟器感染。

疑問：

1. 患者出現(xiàn)腹瀉、全血細胞減少、左側(cè)胸腔積液增加、明顯心衰及肺部感染，請問主任是淋巴瘤骨髓侵犯還是PD-1單抗的免疫反應(yīng)引起？

2. 若是免疫反應(yīng)引起，是否需要增加激素（老人有糖尿病）？

3. 如果診斷依據(jù)不足，病情難以明確，建議補充哪些檢查？

朱駿主任：如果想要鑒別，可以抽一點胸腔積液，做一個病理，做一個流式，就可以鑒別患者的癥狀是由感染，免疫反應(yīng)，還是原發(fā)病侵犯引起的。同時也可以做一個骨髓病理。如果是原發(fā)病引起的，就應(yīng)該積極地治療原發(fā)病。如果是感染引起的，那就要做抗感染治療，并解決血細胞減少的問題。如果是藥物引起的，可以用細胞因子促進骨髓的恢復。如果是PD-1單抗免疫反應(yīng)引起的，可以在權(quán)衡利弊的情況下使用免疫抑制的藥物進行控制。

問題9：小腸T細胞淋巴瘤，男，33歲。多線治療后效果不好，阿扎，西達，米托蒽醌，CD30等基本都用過，自體移植后兩個月復發(fā)。從治療開始經(jīng)常性腸梗阻，穿孔過兩次。

疑問：

1. 請問專家，后續(xù)需要如何治療。

2. 患者目前禁食禁水狀態(tài)，很虛弱，是否還能承受異體移植？

王椿教授：基于患者目前的狀態(tài)，不建議做異基因移植。所以腸道T細胞淋巴瘤患者一定要盡早做異體移植，做自體移植往往效果不好。

問題10：肉芽腫，男，46歲。患者剛剛確診肉芽腫，請問教授這個病是否需要化療？可不可以采用口服西達、肌肉注射干擾素或者局部放療來治療它？效果如何？

王椿教授：因為有很多種肉芽腫，所以不知道患者具體的診斷是什么。簡單來說肉芽腫就是一坨死肉，找到刺激它生長的那個刺激物，把它去掉就能治愈。不同的肉芽腫需要不同的治療方法。如果肉芽腫發(fā)展得特別大，必要的時候可以進行化療，一般用環(huán)磷酰胺就可以，不用特別強的方案。